【インタビュー】伴走者として「その人らしさ」を支えたい。ケアマネジャーが紡ぐ支援の輪

最初は介護職でしたが、相談援助の仕事に興味を持って、20代後半で夜間の大学で社会福祉士の資格を取りました。卒業後、病院のソーシャルワーカーとして働いていたときに、病院から「ケアマネの資格も取っておいたほうがいいよ」って勧められて受験したんです。

ケアマネの資格取得には基礎資格が必要で、看護師、介護士、歯科衛生士、社会福祉士など多岐に渡ります。ケアマネ一人ひとりにいろいろな背景や経験があるのは、この資格の面白いところだと思います。

今は常勤のケアマネが6名、非常勤は2名の体制です。非常勤の方は定年後も活躍されているベテランで、幅広い年齢のスタッフが集まっています。

大田病院は、三法人で事業を運営しながら、在宅生活を支えるサービスを網羅していて、三位一体となって地域の皆さんをサポートしているんです。

法人内の訪問看護事業所は4つあって、それぞれに居宅介護支援事業所が併設されているんです。当事業所は、大田歯科ビルの中にあるんですが、同じビルに往診部門の在宅医療課や、歯科診療所もあるので連携がとてもスムーズなんですよ。

そうですね。退院後に支援が必要になる方がいれば、入院中から病院と連携して動きます。退院前にご自宅を一緒に見に行くこともあります。

大田病院だけでなく、他の大学病院などに入院されている方の場合でも、退院前には訪問看護師と一緒に病院のカンファレンスに参加します。
かかりつけ医や看護師と協力して、安心して自宅に帰れる準備を整えます。

本当にさまざまですね。病院からの依頼だけじゃなく、近隣の地域包括支援センターからも依頼をいただきます。骨折で退院される方が福祉用具を借りたいというケースや、精神疾患のある方で、「なかなか家から出られないけど、外に出てリハビリを受けてみたい」といった相談もあります。

もともとこのエリアは、海苔漁業を営んでいた方も多くて、工場も多い下町なんです。職人気質の方が多くて、建前よりも本音で話すような。でも人情味があって、本当に温かい方が多いですね。代々住んでいる方が多くて、昔、海苔をやってたとか、貝剥きしてたっていう方もいらっしゃいますし。

住宅の特徴として、工場を営んでいた家は1階が工場、2階が生活スペースという造りが多いんです。元気なうちはいいんですが、足腰が弱くなると、細い外階段が大きな壁になってしまうんですよ。

ただ、ここに大きな課題があって。介護保険の認定調査では、実は「階段の上り下りができない」という項目がないんです。
だから「階段が降りられず外出できない」という深刻な課題を抱えているのに、介護保険上では介護度が低く判定されてしまうケースもあります。

生活困窮者とまではいかないものの、それに近い状況の方が多いと感じています。生活保護の対象にはならないけれど、ギリギリで生活している「制度の狭間」にいる方が結構いらっしゃいます。

介護保険を利用しないと生活が成り立たない方でも、費用の面で利用を控えてしまうこともあります。そういうときは、必要な介護サービスに優先順位をつけて、一緒に相談しながら決めていくようにしていますね。

ケアマネジャーの仕事って、書類作成も多いですし、実は業務の範囲がとても広くて曖昧なんです。たとえば、ご家族から「病院に行くから、ちょっと見ててもらえる？」と頼まれたり、往診や訪問看護の方から「電球が切れてますよ」って連絡をいただいたり。

「ケアマネに連絡をすれば安心」って思っていただけているのは、ありがたいことだと思っています。気軽に相談してもらえる関係ができているということですから。

ただ、本来ケアマネジャーの業務ではないんですよね。相談いただいた時に一人で抱え込んでしまうと、ケアマネ自身が疲弊してしまって、本当に必要な支援ができなくなってしまう。だから、「これはご家族でお願いできますか？ 」とか「こちらの機関に相談してみましょうか」とか、利用者さんやご家族と対話しながら、一緒に考えるようにしています。

もちろん、ご家族がいない方の場合は動かなきゃいけない場面もあります。でもそんなときも、一人で抱え込まずに職場で「こういうことで困っているんだけど、どうしたらいい？」ってみんなで相談するようにしています。

「じゃあ、一緒に家に行ってみようか！」とか、困ったときには協力しあって。ケアマネジャー自身が孤独にならないようにすることが大事だと思っています。

常勤で、だいたい37～38人くらいですね。うちの事業所は、大田区に届けを出して「特定事業所」として届出しています。その要件に、週1回の定例会議や、月1回の事例検討があって。
事例検討では、スタッフが多いので、いろいろな意見が出るんですよ。「そんな見方があるんだ！」って新しい発見があって面白いです。

ケアマネって基本一人で訪問するので、独りよがりになったり、言葉のパターンが固まっちゃったりすることがあるんです。だからこそ、定例会議や事例検討、ロールプレイなどで、お互いの気づきを共有することが大切だと思っています。

自分の態度や言葉の使い方ひとつで、相手との関係が良くも悪くも変わってしまいます。私は管理者という立場でもあるので、利用者さんはもちろん、スタッフへの言葉かけにも気をつけるようにしているんです。

まずは、利用者さんの価値観を受け入れることですね。「こうすればもっと良くなるのに」と思うこともあるんですけど、まずは気持ちを受け止めて、焦らないことが大切だと思っています。

無理に舵切りをすると、利用者さんにとっては苦痛でしかないですから。だから、「その人らしさ」を大切にしています。

価値観は尊重しつつ、利用者さんが理解できる言葉で説明して、必要な選択ができる環境を整える。そうやって命や健康、生活を守れたらいいなと思っています。

私たちの仕事は、情報提供をして必要なところにつなぐこと、それから、チームづくりです。利用者さんを中心に、介護士、看護師、福祉用具の人、医師、地域のサポートなど、みんなでチームを作るんです。

高齢の方には、「どう生き切るか」の伴走者として、強すぎず弱すぎず寄り添うことが大切だと感じています。

家の中に廊下があって、畳の部屋があって、全部折りたたまれた物がずーっと積んであって。部屋全体にですね。ただ、その積まれている物の隙間にお母さんと娘さんがいて。お母さんは寝たきりで、こんな大きな褥瘡（床ずれ）ができていました。

褥瘡の治療のために入院をされたんですが、退院前にベッドを搬入しようとしても、物が多すぎて入らない状況でした。ベッドを置くスペースを作るために、なんとか物を少し処分していただいて、ようやくベッドを搬入できました。環境を整えて、退院をむかえることができたんです。

親子二人だけの孤立した世帯って、介護保険を利用して初めて外の世界とつながることも少なくありません。そういうことがないと、どんどん孤立していくものなんだなって、そのとき実感しました。

近所の方が地域包括支援センターに連絡してくださったんです。包括がずっと頑張って通って、ようやく部屋に入れるようになったという感じです。

そういう連絡から支援に繋がることもありますし、ご近所トラブルから地域包括や区役所に連絡が入ることもあります。

孤立を防ぐためには、多少のお節介も必要かなと思います。

同じ法人の「包括支援センター平和島」では、月1回、団地の集会場でお茶会を開いたり、体操教室を開催しているんですよ。
そこに顔出しはしないけれど、催し物があるとわかっているだけでも、孤立予防の効果はあると思います。

ケアマネも高齢化が進んでいて、人手不足なんです。ケアマネの資格を持っているのに、介護職に戻る方も多いんですよ。

でも、ケアマネって本当に奥が深い仕事で、大変なこともたくさんあるんですけど、その分やりがいもあります。もっと「ケアマネになりたい」と思う人が増えてくれるといいなと思っています。

「焦らず、その人らしさを受け止める」ですね。これは利用者さんに限らず、職員に対してもそうだと思っています。

大谷さんが言ったように、本当に「急がない」って大事ですよね。理想を思い描くことは大切ですが、現実とのギャップもある。でも、そのギャップに一つひとつ向き合いながら、利用者さんの「その人らしさ」を大切にしていく。そのプロセス自体が、ケアマネジャーの面白さだと思っています。